使用三级汉字个人声明

由于新生儿姓名中“      ”属于规范汉字表中三级汉字，工作人员已充分告知使用三级汉字可能影响户籍登记、以及其它用途的通用性风险，本人已知悉，坚持要求使用该汉字，风险自担。

                      新生儿母亲（摁手印）：

                       年     月     日