监护人声明

本人姓名         ，身份证号               ，为产妇         的     （父亲/母亲），女儿身份证号码             ，于     年    月    日在      （接生机构名称）分娩一活男（或女）婴，该婴儿父亲叫        身份证号码          。因女儿年龄未满18周岁，特以        （产妇姓名）监护人身份作此声明，并承担由此引起的一切责任。

                          监护人（摁手印）：

                           年     月    日